МЫШЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ЛАКУНЫ
Позади паховой связки находятся мышечная и сосудистая лакуны, которые разделяются подвздошно-гребенчатой дугой. Дуга перекидывается от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению.
Мышечная лакуна расположена латерально от этой дуги, ограничена спереди и сверху паховой связкой, сзади - подвздошной костью, с медиальной стороны - подвздошно-гребенчатой дугой. Через мышечную лакуну из полости большого таза в переднюю область бедра выходит подвздошно-поясничная мышца вместе с бедренным нервом.
Сосудистая лакуна располагается медиально от подвздошно-гребенчатой дуги; спереди и сверху ее ограничивает паховая связка, сзади и снизу - гребенчатая связка, с латеральной стороны - подвздошно-гребенчатая дуга, а с медиальной - лакунарная связка. Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена, лимфатические сосуды.
На передней поверхности бедра выделяют бедренный треугольник (треугольник Скарпы), ограниченный вверху паховой связкой, с латеральной стороны - портняжной мышцей, медиально - длинной приводящей мышцей. В пределах бедренного треугольника, под поверхностным листком широкой фасции бедра, видна хорошо выраженная подвздошно-гребенчатая борозда (ямка), ограниченная с медиальной стороны гребенчатой, а с латеральной - подвздошно-поясничной мышцами, покрытыми подвздошно-гребенчатой фасцией (глубокая пластинка широкой фасции бедра). В дистальном направлении указанная борозда продолжается в так называемую бедренную борозду, с медиальной стороны ее ограничивают длинная и большая приводящие мышцы, а с латеральной стороны - медиальная широкая мышца бедра. Внизу, у вершины бедренного треугольника, бедренная борозда переходит в приводящий канал, входное отверстие которого скрыто под портняжной мышцей.
Бедренный канал образуется в области бедренного треугольника при развитии бедренной грыжи. Это короткий участок медиально от бедренной вены, простирающийся от бедренного внутреннего кольца до подкожной щели, которая при наличии грыжи становится наружным отверстием канала. Внутреннее бедренное кольцо находится в медиальной части сосудистой лакуны. Стенками его являются спереди - паховая связка, сзади - гребенчатая связка, медиально - лакунарная связка, латерально - бедренная вена. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком поперечной фасции живота. У бедренного канала выделяют 3 стенки: передняя - паховая связка и сращенный с ней верхний рог серповидного края широкой фасции бедра, латеральная - бедренная вена, задняя - глубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу.
Контрольные вопросы к лекции :
1. Анатомия мышц живота: прикрепление и функция.
2. Анатомия белой линии живота.
3. Рельеф задней поверхности передней брюшной стенки.
4. Процесс формирования пахового канала в связи с опусканием половой железы.
5. Строение пахового канала.
6. Процесс формирования прямой и косой паховых грыж.
7. Строение лакун: сосудистой и мышечной; схема.
8. Строение бедренного канала.
белой линии. Обе прямые мышцы отодвигают в стороны. Здесь нет заднего листка влагалища прямых мышц, так что для проникновения в брюшную полость остаётся продольно вскрыть только поперечную фасцию и париетальную брюшину. Разрезы в слоях перед и сзади прямой мышцы живота проходят перпендикулярно друг другу в результате чего получается очень прочный рубец.
Преимущества. Многослойное закрытие операционной раны даёт прочный рубец. Недостатки. Ограниченная возможность осмотра брюшной полости.
4. Хирургическая анатомия пахового и бедренного канала.
В пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограниченный:
Снизу паховой связкой;
Медиально наружным краем прямой мышцы живота;
Сверху перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки на прямую мышцу живота.
В пределах пахового треугольника расположен паховый канал, который имеет два отверстия и четыре стенки.
Отверстия пахового канала
Наружное отверстие - поверхностное паховое кольцо - ограничено латерально и медиально соответственно латеральной и медиальной ножками, образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота; сверху межножковыми волокнами; снизу загнутой связкой.
Внутреннее отверстие - глубокое паховое кольцо - соответствует наружной паховой ямке и ограничено: снаружи паховой связкой; изнутри двумя образованиями:
Межямковой связкой;
Наружной пупочной складкой.
Стенки пахового канала
Передняя стенка канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. Задняя стенка - поперечная фасция. Нижняя стенка - паховая связка.
Верхняя стенка - нависающий край внутренней косой и поперечной мышц.
В паховом канале проходят:
У мужчин семенной канатик, у женщин круглая связка матки; подвздошно-паховый нерв, который проходит по передней поверхности семенного канатика или круглой маточной связки; половая ветвь бедренно-полового нерва, прободает поперечную фасцию вблизи поверхностного пахового кольца и ложится на заднюю поверхность семенного канатика или круглой маточной связки.
Сосудистая лакуна является слабым местом нижней стенки живота. Она ограничена:
Спереди паховой связкой;
Сзади гребенчатой связкой, лежащей на гребне лобковой кости;
Медиально лакунарной связкой;
Латерально подвздошно-гребенчатой дугой.
Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, причём вена лежит медиальнее артерии. В медиальном углу сосудистой лакуны расположено бедренное кольцо, сверху ограничивающее бедренный канал.
Границы бедренного кольца:
Передняя, задняя и медиальная совпадают с теми же границами сосудистой лакуны и достаточно прочны;
Латеральная - бедренная вена податлива и может быть отодвинута кнаружи при формировании бедренной грыжи. Расстояние между лакунарной связкой и бедренной веной у мужчин в среднем равно 1,2 см, у женщин -1,8 см. Чем больше это расстояние, тем больше вероятность возникновения бедренной грыжи, поэтому у женщин бедренные грыжи встречаются значительно чаще, чем у мужчин. Бедренное кольцо со стороны полости живота покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь название «бедренная перегородка». В пределах бедренного кольца обычно располагается лимфатический узел. Запирательная ветвь нижней надчревной артерии может спереди и медиально огибать бедренное кольцо, располагаясь над лакунарной связкой. Такой вариант отхождения запирательной артерии называется «венцом смерти», так как рассечение лакунарной связки герниотомом вслепую при ущемлённой бедренной грыже часто приводило к повреждению этого сосуда и опасному для жизни кровотечению.
При прохождении грыжи формируются стенки бедренного канала:
Передняя - широкая фасция бедра;
Задняя - гребенчатая фасция; латеральная - бедренная вена.
Длина бедренного канала составляет 1-3 см. Снизу бедренный канал заканчивается подкожной щелью, ограниченной: латерально серповидным краем;
Сверху и снизу верхним и нижним рогами
Подкожная щель прикрыта спереди решётчатой фасцией.
5. Хирургическая анатомия пупочного кольца и белой линии живота.
По средней линии происходит срастание апоневрозов косых и поперечных мышц правой и левой сторон с образованием белой линии, тянущейся от мечевидного отростка до лобка.
Пупок. Белая линия новорождённых имеет дефект – пупочное кольцо, в нижней части которого проходят первичный мочевой ход и пупочные артерии, а в верхней части пупочная вена и пупочно-кишечный проток. После отпадения пуповины и эпителизации пупка пупочное кольцо оказывается закрытым лишь тремя сравнительно легко растяжимыми слоями – кожей, пупочной фасцией и брюшиной, что объясняет частое образование пупочных грыж у детей. На протяжении первого года жизни указанный дефект закрывается плотной рубцовой тканью, сращенной с кожей. В результате на коже передней брюшной стенки образуется пупочная ямка, где отсутствуют жировые отложения.
Литература:
2. С.В.Дорошкевич, Е.Ю. Дорошкевич. Практические навыки по оперативной хирургии. Учебное пособие. Гомель.: ГоГМИ, 2000. – 52 с.
3. В.И. Сергеенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. - М: «ГЭОТАР-МЕД», 2001. – Т.2. – С.7-25.
4. Г.Е. Островерхов и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск; М: АОЗТ «Литера», 1998г.- С.502-512, 113-114.
5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ Под ред. В.В. Кованова. –М.: «Медицина», 1995. – С. 47-48, 143-150.
Бедренный канал в норме не существует . Он образуется при выходе бедренных грыж через бедренное кольцо, далее ме- жду листками широкой фасции бедра и через hiatus saphenus под кожу. Этот канал ведет из полости живота на переднюю по- верхность бедра и имеет два отверстия и три стенки .
Внутреннее отверстие бедренного канала (бедренное кольцо) ограничено: спереди – паховой связкой; снаружи – вла- галищем бедренной вены; изнутри – лакунарной связкой (lig. Gimbernati); сзади – гребенчатой связкой (lig. pubicum Cooperi).
При определенных условиях сюда могут проникать пред- брюшинные липомы, что является предпосылкой для образова- ния бедренных грыж. При операциях поповоду бедренныхгрыж следует помнить о том, чтомедиальную стенку бедренно- го кольца может огибатьa. obturatoria при ее атипичном отхож- дении отa. epigastrica inferior (примерно в"/ 3 случаев). Это дало повод называть такой вариантcorona mortis («венецсмерти»), так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением.
Наружное отверстие бедренного канала – hiatus saphenus
– представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции бедра, закрытую решетчатой пластинкой, че- рез которую проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Краяhiatus saphenus образованы серповидным краем широкойфасции бедра, нижним и верхним рогами широкой фасции.
Бедренный канал на поперечном сечении имеет форму трехграннойпризмы. Передняя егостенка образована поверх- ностным листком широкойфасции; латеральная – соедини- тельнотканным влагалищем бедреннойвены; задняя – глубоким листком широкой фасции бедра(fascia pectinea). Длина бедрен- ного канала в пределах 1-2см.
Бедренный треугольник
Бедренный треугольник образован: сверху – паховой связ- кой(основание бедренного треугольника); латерально – порт- няжноймышцей; медиально – длинной приводящей мышцей. Под поверхностным листком широкой фасции в бедренном тре- угольнике проходят, окруженные общим влагалищем, бедрен- ные артерия и вена.
У основания треугольника бедренная вена лежит медиаль- но , бедренная артерия – латерально, бедренный нерв – кнаружи от артерии под глубоким листком широкой фасции. К вершине бедренного треугольника вена отклоняется кзади от бедренной артерии.
Бедренный нерв на3-4см книзу от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви. Самой крупной кожнойветвью бедренного нерваявляется n. saphenus , которыйсопровождает далее бедренную артерию.
Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. В сосудистой лакуне она располагается на лобковой кости, где может быть прижата прикровотечении из ее ветвей. От бедренной артерии в треугольнике отходитглу- бокая артерия бедра – главнаяколлатераль приразвитии окольного кровообращения. Ее ветвямиявляются a. circumflexa femoris lateralis иa. circumflexa femoris medialis.
Дном бедренного треугольника являются подвздошно- поясничная и гребенчатая мышцы, края которых образуютsul- cus iliopectineus. Она переходит вsulcus femoralis anterior в средней трети бедра. Под собственной фасцией здесь проходят
бедренные сосуды иn.saphenus, прикрытые портняжноймыш- цей. От глубокой артерии бедра отходят три прободающих ар- терии, которые через межмышечные перегородки уходят в зад- нее фасциальное ложе бедра.
Приводящий канал (canalis adductorius) является продол- жением передней борозды бедра. Он располагается подfascia la- ta и спереди прикрыт портняжноймышцей. Передняя стенка канала– апоневротическая пластинка(lamina vastoadductoria) междуm. vastus medialis иm. adductor magnus; латеральная стенка – m. vastus medialis; медиальная – m. adductor magnus.
В канале имеется три отверстия . Черезверхнее (входное) отверстие канала проходят бедренная артерия, бедренная вена иn. saphenus. Вlamina vastoadductoria находитсяпереднее от- верстие , через которое из канала выходятn. saphenus иa. genus descendens.
В приводящем канале по отношению к бедренной артерии
n. saphenus лежит на передней ее стенке, позади илатеральнее артерии определяется бедренная вена.
Бедренные сосуды уходят из приводящего канала в подко- ленную ямку через сухожильную щель большой приводящей мышцы(hiatus adductorius), являющуюсянижним (выходным) отверстием канала.
Приводящий канал можетслужить местом перехода гнойных процессов с передней на заднюю область бедра, под- коленную ямку и обратно. Например, сюда может распростра- ниться гной из тазобедренного сустава, аденофлегмоны из бед- ренного треугольника и из подколенной ямки через нижнее от- верстие.
Запирательный канал (костно-фиброзный) образован бо- роздой на нижней поверхности лобковой кости и прикрепляю- щейся по ее краям запирательной мембраной . Наружное отвер- стие канала располагается позади гребенчатой мышцы на 1,5 см книзу от медиальной части паховой связки. Глубокое (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное клетчаточное про- странство таза. Длина канала – 2-3 см . Через запирательный ка- нал на бедро в приводящие мышцы выходят одноименные сосу- ды и нерв.
Обработка сосудов культи. Как правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры. В качестве шовного материала многие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
Операции на сосудах нижней конечности
Пункция бедренной артерии по Сельдингеру . Пункцию осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зонди-
ровать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.
Операции при варикозном расширении вен голени и бедра. При
варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается в нижних отделах голени, в результате чего нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких вен. Целью операций является ликвидация кровотока по поверхностным венам (при полной уверенности в проходимости глубоких вен!). Применявшиеся ранее операции по перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности, операция Троянова-Тренделен- бурга ) оказались недостаточно эффективными. Наиболее радикальной является операция полного удаления большой подкожной вены по Бэбкоку. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют дистальную часть вены на голени.
· В норме это щелевидное пространство, называемое бедренным кольцом , заполненное рыхлой соединительнотканной клетчаткой медиальнее сосудистой лакуны.
· Сверху закрыто лимфатическим узлом.
· Со стороны живота закрыто брюшиной, которая в этом месте образует ямку – fossa femoralis.
- Бедренное кольцо (annulus femoralis) образовано:
латерально - бедренной веной (v. femoralis),
сверху и спереди - lig. inguinale и верхним рогом(cornu superius) серповидного краяfascia lata,
медиально – продолжением латеральной ножки lig. inguinale, завернутой вниз - лакунарной связкой (lig. lacunare),
снизу и сзади – продолжением лакунарной связки по os pubis - гребенчатой связкой (lig. pectineale).
- При образовании бедренной грыжиобразуется канал, который будет иметь три стенки и два отверстия - внутреннее и наружное.
· Стенки бедренного канала :
латеральная - бедренная вена (v. femoralis);
задняя - глубоким листком fascia lata;
передняя – lig. inguinale и cornu superius серповидного края fascia lata.
- Отверстия бедренного канала :
- внутреннее отверстие (входное) – это описанное выше бедренное кольцо, соответствует месту расположения латеральной паховой ямки на брюшине передней брюшной стенки.
- наружное отверстие (выходное) - соответствует подкожной щели (область овальной ямки), ограничено:
латерально – серповидным краем (margo falciformis),
сверху– верхним рогом серповидного края (cornu superius margo falciformis)
снизу – нижним рогом серповидного края (cornu inferius margo falciformis)
Анатомо-физиологическими предпосылками возникновения бедренных грыж является растяжение связочного аппарата области бедренного канала, чему, прежде всего способствует повышение внутрибрюшного давления, вызываемое повторными беременностями, кашлем, запорами, ожирением и тяжелым физическим трудом. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.
В возникновении редких форм бедренных грыж основную роль играет врожденная предрасположенность в виде дефектов в связочно-апоневротическом аппарате и выпячиваний брюшины. Некоторое значение имеет травма в частности вывих бедра или вправление врожденного вывиха бедра.
В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии:
1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. Эта стадия грыжи клинически трудноразличима, и в то же время в этой стадии могут отмечаться коварные пристеночные (рихтеровские) ущемления,
2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностей фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку треугольника Скарпа, а находится вблизи сосудистого пучка. При этой форме грыжи поиски грыжевого мешка во время операции обычно вызывают затруднения;
3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра. Эта стадия грыжи наблюдается чаше всего.
Содержимым бедренных грыж обычно являются петли тонкой кишки или сальник. Реже в грыжевом мешке обнаруживают толстую кишку, слева - сигмовидную, справа – слепую. Иногда в грыжу выходит мочевой пузырь. Изредка содержимым бедренной грыжи может быть яичник с придатком, а у мужчин - яичко.
Согласно проходу судов и нервов, на нижней конечности выделяют следующие борозды и каналы:
